Indemnités maladie: la dissimulation de faits peut coûter cher

De par son entreprise, Lino bénéficiait d’une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie qui prévoyait entre autres:

«Lorsqu’un assuré malade part à l’étranger, le droit aux prestations cesse pendant toute la durée de son séjour hors de Suisse, sauf accord exprès de l’assurance donné au préalable».

Après 8 mois de maladie durant lesquels il a touché des indemnités de l’assurance, Lino a demandé l’autorisation d’effectuer un voyage à l’étranger pour se rendre dans sa famille. L’assurance lui a immédiatement communiqué son refus en confirmant que s’il partait malgré tout, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées.

Lino est tout de même parti en avion. Quelques jours plus tard, l’assurance l’a contacté pour convenir d’un entretien le jour même. Lino, affirmant se trouver en Valais, a demandé un autre rendez-vous. Il a alors sauté dans un avion et s’est présenté le lendemain à son entrevue. Ce n’est que quelques semaines plus tard qu’il a admis qu’il s’était rendu à l’étranger. L’assurance a immédiatement suspendu le versement des indemnités journalières en invoquant un comportement inadmissible et mensonger, et s’est déliée du contrat d’assurance. Lino a saisi le tribunal.

Sanction la plus dure en cas de mensonge

Lino se plaint que l’assurance lui ait refusé de manière injustifiée l’autorisation de voyager, puisqu’il se considérait en mesure de se déplacer sans risque pour sa santé. Le Tribunal a toutefois refusé de se prononcer sur la question de savoir si le refus de l’assureur d’autoriser ce voyage était justifié ou non sur le plan médical. Il a simplement considéré que la dissimulation de ce voyage, dans le but d’obtenir les prestations désirées, peut-être indues, suffisait à autoriser l’assurance à cesser le versement de ses prestations.

Prétentions frauduleuses

La loi sur le contrat d’assurance prévoit que si l’ayant droit, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou tardivement les communications imposées, l’assureur n’est alors pas lié par le contrat.

Ces communications concernent tous les renseignements sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s’est produit, ou à fixer les conséquences de ce sinistre. La dissimulation doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation de l’assureur.

En d’autres termes, les communications qui, si elles avaient été faites correctement, auraient permis à l’assureur de verser une prestation moins importante, voire aucune. Sur le plan subjectif, l’assuré doit avoir eu l’intention de tromper.

Lino explique qu’il n’est absolument pas dans ce cas de figure. Que s’il n’a pas informé l’assurance de son départ à l’étranger c’était pour éviter une confrontation avec le représentant de l’assureur, dont l’attitude était agressive. Le tribunal n’a toutefois rien voulu entendre. Il a retenu que Lino avait été averti par l’assurance: s’il entreprenait le voyage, les indemnités journalières ne lui seraient plus versées.

Il aurait mieux valu être transparent

Le tribunal a encore souligné que si Lino avait informé l’assurance de son départ, celle-ci se serait limitée à suspendre ses prestations durant le séjour et aurait probablement repris les versements par la suite. Mais Lino a caché la vérité, il est parti sans rien dire et est rentré en Suisse pour se rendre au rendez-vous fixé par l’assurance comme si de rien n’était, tout en affirmant passer des vacances au Valais. Il était dès lors conscient que son voyage à l’étranger constituait un comportement qui risquait d’influencer les prestations de l’assurance.

Le tribunal décide dès lors que la sanction sévère infligée se justifie (arrêt définitif des prestations d’assurance), peu importent les causes de son incapacité de travail et l’absence probable d’effet négatif d’un voyage sur sa santé. Dans ce cas, c’est le mensonge qui est sanctionné, la conscience et la volonté d’induire l’assurance en erreur pour obtenir les prestations voulues.

Nicole de Cerjat
Société suisse des employés de commerce